INTRODUCCIÓN Y PROPÓSITO

Este artículo presenta una revisión sobre el uso de la electroterapia en niños con parálisis cerebral (PC), los equipos más usados, la población y los crite- rios de inclusión empleados para involucrarlos en este tipo de tratamientos y la programación de los equipos empleados. La utilización de la corriente eléctrica es una practica terapéutica con frecuencia usada en el campo de la rehabilitación, desafortuna- damente la evidencia es escasa, mas aun cuando de niños se trata, especialmente si tienen PC, sin em- bargo los profesionales de la rehabilitación acuden a esta técnica , muchos valiéndose de su experiencia profesional , con el objeto de atenuar un innegable vació en el campo experimental, especialmente en lo referente a estudios de largo plazo en este proce- dimiento. La evidencia disponible para soportar el uso de corrientes en terapia física para mejorar la función locomotora en niños con PC Espástica es limitada y equivoca, Patrick, Roberts y Cole (2001); Barry (1996). El problema común en estudios que involucran niños con PC es el limitado número de sujetos convenientes que puede ser reclutado y la variabilidad de niños con PC resultando investiga- ciones de bajo poder estadístico, Kerr, McDowell y McDonough (2004) y Kerr et al (2006).

La dosificación de la corriente constituye tal vez la mayor dificultad al momento de implementar el tra- tamiento, no existe unificación en el medio sobre cuales son los rangos ideales, por supuesto el estable- cimiento de los valores específicos para la frecuen- cia, el ciclo, la duración de los pulsos, el tiempo, el tipo de onda, entre otros aspectos, esta modulado en gran medida por las características del paciente y su respuesta frente a estos estímulos, pero seria valioso contar con una herramienta que guíe al profesional en lo referente a programación del equipo.

Uno de los propósitos del artículo es señalar al lec- tor sobre los diversos valores con los cuales puede programar su equipo eléctrico, para ello se diseñó una matriz que recopila los datos referentes a dosifi- cación, extractados de diversos estudios que a juicio del autor tratan el tema con mayor suficiencia. Al momento de iniciar un tratamiento de electrote- rapia surgen inquietudes de distinto orden, una de ellas se centra en la pertinencia de aplicar este pro- cedimiento a niños con PC, si bien es reconocido en el ámbito de la rehabilitación los múltiples benefi- cios de la técnica, no pocas veces el profesional duda de si el paciente es un candidato apto para acceder a este tipo de tratamientos. El artículo recopila diver- sos criterios de inclusión o exclusión que ayudarán al profesional a tomar una decisión argumentada acerca de implementar o no la técnica.

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA NEUROMUSCULAR Y FUNCIONAL EN NIÑOS CON PC

Al momento de implementar tratamientos con co- rrientes eléctricas en niños con PC, los profesionales, hecho que se corrobora con los estudios disponibles sobre el tema, acuden a la estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) o a la estimulación eléctri- ca funcional (EEF).

El equipo de EENM tiene las características relacio- nadas a continuación: estimulador de medio voltaje, portable, recargable, dispone de varias salidas que permiten programar corrientes personalizadas, la in- tensidad que maneja esta alrededor de los 150 mA, ofrece varias formas de onda (cuadrangular monofási- ca, cuadrangular bifásica, entre otras), los pulsos están entre los 50 a 500 microsegundos, el rango de frecuen- cia esta entre 1 a 500 Hertz (Hz), brinda la posibilidad de aplicar barridos de frecuencia o modulaciones de frecuencia, así como de la anchura del pulso.

La estimulación eléctrica neuromuscular es la apli- cación transcutanea de corriente eléctrica en la superficie del músculo para estimular las fibras, generando contracción muscular, incrementando los rangos se movilidad y mejorando la conciencia sensorial. El termino amplio de estimulación eléc- trica neuromucular involucra el control externo de músculos, aún paréticos o paralíticos, por medio de estimulación eléctrica, con la correspondiente con- servación de nervios periféricos. Baker, Mc Neal, Benton, et al. (2000).

La estimulación eléctrica transcutanea fue usada primero en niños por Pape y colaboradores (1993), quienes desarrollaron un programa de tratamiento para músculos atrofiados para niños dependientes de ventilación mecánica, después fue usado en pro- tocolos similares para niños con PC., Carmick (1993) reporto el uso clínico de EENM en niños con PC.

La EENM ha sido usada en sujetos con diversas pa- tologías y limitaciones funcionales para incrementar la fuerza y los rangos de movimiento facilitando el aprendizaje motor, Reed (1997). La EENM ha de- mostrado incrementar la fuerza muscular en sujetos normales y atípicos, Carmick y Laborde (1986).

El equipo de EEF guarda algunas similitudes con el EENM, la diferencia fundamental radica en el objetivo que busca cada uno, en el caso de la EEF la técnica esta destinada a producir contracciones mediante trenes de faradización en grupos muscu- lares que conducirá a movimientos, enmarcados en el desempeño de actividades de la vida diaria, en el momento y forma que lo desee el paciente. Si bien ambos equipos buscan la generación de contracción muscular, la EEF lo hace involucrando el estimulo dentro de actividades que el paciente realiza en su cotidianidad.

La EEF suele utilizar una corriente bifásica de im- pulsos cortos de menos de 1 milisegundo, con una frecuencia regulable entre 20 a 2100 Hz.

La EEF es la estimulación eléctrica de músculos que no tienen el adecuado control motor, para produ- cir una contracción y obtener movimientos útiles y funcionales, Dimitrijevic, Dimitrijevic (2002). La EEF es una opción de tiramiento en niños con PC, fue primero propuesta por Gracanin (1984) y tiene varios beneficios importantes, puede ser usada para obtener efectos directos durante la marcha, por ejemplo para estimular los dorsiflexores del cuello del pie o para estimular el cuadriceps. Posiblemente el uso prolongado de EEF incluye una reducción en la atrofia muscular y mejora el control motor, Van der Linden, Hazlewood et al (2008).

La EEF y la EENM comparten una serie de condicio- nantes de uso que el profesional debe tener en cuen- ta al momento de decidir su uso, algunos de ellos se relacionan a continuación: conservación del circuito de inervación motora entre la medula y el músculo, aunque falte el control central, las zonas anatómicas cercanas deben conservar su integridad morfológica y funcional, el paciente no debe sufrir de alteraciones cardiacas o enfermedades metabólicas, pues las con- tracciones generadas llegan a ser tan amplias e inten- sas que la demanda metabólica es importante.

POBLACIÓN Y CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

En los diversos estudios experimentales que se en- cuentran disponibles en el medio es posible inferir que el rango de edad de los niños participantes os- cila entre un limite inferior, 3 años, y uno superior, alrededor de 15 años, sin embargo este valor supe- rior es poco frecuente en su mayoría las investiga- ciones manejan valores entre los 8 a 9 años de edad, Kamper, Yasukawa, Barrett, Gaebler-Spira (2006); Daichman, Johnston, Evans, Tecklin (2003).

La cantidad de niños involucrados en los estudios no es con frecuencia elevada, de hecho muchos de ellos constituyen estudios de caso, aquellos que lograron comprometer un número significativo de población no logran concentrar mas allá de 18 a 20 pacientes, las cifras mas frecuentes oscilan entre los 8 a 15 ni- ños, Maenpaa, Jaakkola, Sandstrom et al (2004).

Precisamente el hecho de no lograr un volumen im- portante de niños sometidos a la estimulación eléctri- ca en las diversas investigaciones, sumando al hecho, que también es una constante, de no lograr consoli- dar periodos de investigación mas allá de las 8 a 10 semanas, en la mayoría de casos es probablemente uno de los factores que aun no ha permitido docu- mentar con suficiencia los efectos de la estimulación eléctrica en niños con PC y su impacto a largo plazo. Un estudio de Ho Chia-ling et al (2006) sugiere que el uso de la EEF requiere mayor tiempo de uso durante las investigaciones para precisar sus alcances.

De hecho varios casos reportados de los efectos de la estimulación eléctrica funcional de miembros in- feriores de niños con PC han mostrado promisorios resultados, Johnston, Finson, Mcarthy et al (2004) y Naumann, Mifsud, Cairns et al (1985), pero so- lamente pocos estudios han incluido más de dos ni- ños, Postans, Granat (2005) y Comeaux, Patterson, Rubin et al (1997).

Los estudios sugieren algunos criterios al momen- to de decidir la exclusión de los niños con PC de los tratamientos con corriente eléctrica, algunos se relacionan a continuación: acortamiento significa- tivo de músculos o limitación articular, niños con atetosis significativa, distonía o disquinecias, con condiciones cardiacas, epilepsia no controlada o se- veras dificultades de aprendizaje, Van der Linden, Hazlewood et al (2008). Otros criterios referidos por Jaakkola (2004), sugieren la inclusión de los niños siempre y cuando se tenga escasa evidencia de pro- greso utilizando la terapia física convencional, no deben haber tenido tratamiento con toxina botulí- nica durante los últimos 6 meses y deben demostrar la habilidad de cooperar durante las sesiones de te- rapia física.

MATRIZ DE PROGRAMACIÓN

PROGRAMACIÓN DEL EQUIPO

Uno de los aspectos mas importantes al momento de iniciar tratamiento con corriente eléctrica es tal vez la programación del equipo, son escasa las referencias bibliográficas que indiquen al terapeuta los rangos ideales al momento de dosificar la corriente adminis- trada, generalmente es la experiencia del profesional la que lo guía en ese momento. Existen diversos es- tudios en los cuales se indica con claridad los valores asignados al equipo, a continuación, se encuentra unamatriz diseñada para indicar los distintos tipos de programación que se han hecho en algunas investigaciones las cuales fueron seleccionadas a juicio del autor por tener la información necesaria para construir la matriz deseada, Karmel-Ross, Cooperman y Van Doren (1992); Carmick (1993) y Carmick (1990).

La programación del equipo es un procedimiento fun- damental que determina el logro de los objetivos plan- teados, los valores asignados son difíciles de estandari- zar por cuanto están determinados por el paciente, su discapacidad y las repuestas que presenta frente a la estimulación, sin embargo la matriz antes relacionada brinda una idea acerca de los rangos que con mayor frecuencia se utilizan al programar las corrientes y pue- de ser una guía importante para tomar decisiones al momento de utilizar la electroterapia en niños con PC.

CONCLUSIONES

De la matriz es posible inferir que la corriente usada es de tipo bifásico o bipolar, puede ser asimétrica o simétrica y emplea de preferencia ondas cuadran- gulares o rectangulares. En líneas generales la fre- cuencia se gradúa con valores no inferiores a los 10 ciclos por segundo y casi todas las investigaciones tiene como tope máximo los 35 a 40 Hz, la duración del pulso se encuentra de manera predominante en una cifra que esta alrededor de los 300 microsegun- dos, son escasos los estudios que utilizan valores inferiores a los 100 a 150 microsegundos, sobre la intensidad es desafortunada la escasa referencia he- cha por las investigaciones, se observan valores tan bajos como 4mA (usados generalmente al inicio del tratamiento), y tan altos como 50 mA, sin embargo es difícil establecer una tendencia por la precaria in- formación disponible.

El ciclo que en este caso hace regencia a los tiempos del tren de faradización y a los reposos entre tren y tren, es difícil promediar, generalmente su valor obedece a la tolerancia del paciente y por supuesto a los objetivos del tratamiento, es recomendable ini- ciar el tratamiento con una relación 1:3 (1on-3off), y a medida que pasen las semanas evolucionar hasta llegar a una relación 1:1. El tiempo de la estimula- ción esta alrededor de los 20-30 minutos, unos pocos estudios hablan de 60 minutos, esta cifra puede ser muy elevada par un niño que de por si tiene serios problemas metabólicos en la musculatura a estimu- lar como para soportar tal demanda.

En cuanto a la rampa, es decir el tiempo de perma- nencia de la onda en su punto de máxima amplitud, las referencias no son muchas, se mencionan topes bajos de 0.2 a 0.5 segundos y máximos de 2 segun- dos, finalmente en lo referente a tiempo de trata- miento se confirma lo ya mencionado en párrafos anteriores sobre la precariedad en tiempo de la ma- yoría de las investigaciones, para casi todas el tiem- po oscila entre 1 a 2 mese, de allí que los resultados de varios de los estudios reconozcan las limitaciones de los resultados para establecer con suficiencia el impacto del uso de la electroterapia a largo plazo.

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