Efectividad de un Tratamiento de Terapia Manual y Electroterapia en el Síndrome de Fibromialgia

Admin / 17-09-2020 / 17:56

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA

1. RESUMEN

Introducción: el síndrome de fibromialgia es una enfermedad crónica que genera dolor generalizado por todo el cuerpo y multitud de síntomas en las personas que lo padecen. El amplio abanico de técnicas que nos ofrece la fisioterapia para aliviar los síntomas serán motivo de estudio en esta revisión.

Objetivo: evaluar la efectividad de un tratamiento de terapia manual y electroterapia en personas con síndrome de fibromialgia.

Material y métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos “PUBMED” y “PEDro”. Los estudios debían ser ensayos clínicos aleatorizados, publicados en los últimos 5 años y de alta calidad metodológica.

Resultados: se han encontrado mejoras significativas del dolor, estado funcional y síntomas propios de la fibromialgia en todas las terapias a corto plazo, disminuyendo progresivamente con el paso del tiempo. Una excepción es la terapia de manipulación cervical superior, en el que se obtiene mejoras significativas a largo plazo en los síntomas y en la postura.

Conclusión: las diferentes técnicas de terapia manual y electroterapia estudiadas, sugieren que pueden ser efectivas para aliviar los síntomas a corto plazo, mientras que la técnica de manipulación cervical lo puede ser a largo plazo

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA

2. INTRODUCCIÓN

La fibromialgia es una enfermedad de etiología desconocida, cuyo estudio e investigación se han acelerado en los últimos tiempos debido al desconocimiento pleno del síndrome y la afectación de cada vez más población.

Según Chaitow y Baldry1 (2003), el primer término propuesto fue el de Reumatismo, a partir de la publicación en 1736 del libro de Guillaume de Baillou “Liber de Rheumatismo”, aunque este término abarcaba una gran cantidad de dolencias. Gowers2 (1904) propuso la denominación de Fibrositis, describiendo un cuadro de hipersensibilidad muscular en los síndromes regionales dolorosos, donde creía hallar nódulos fibrosos constituidos por colágeno y terminaciones nerviosas extremadamente dolorosas a la presión y al esfuerzo mecánico muscular. Por lo tanto, de naturaleza inflamatoria. En 1972 Smythe3 propuso la existencia de tender points o puntos sensibles a la presión y estableció los primeros criterios diagnósticos. El primero que acuñó el término fibromialgia fue Hench4 en 1976. Resaltó la importancia de los fenómenos dolorosos y la ausencia de datos inflamatorios que proponía el término fibrositis.

En 1990, el American College of Rheumatology (ACR) propone los criterios de clasificación para la fibromialgia, con la existencia de puntos sensibles en la exploración5. Sin embargo, en 2010, aparecen nuevos criterios elaborados por el ACR en el que se elimina el examen de los puntos sensibles y se le da más importancia a la gravedad de los síntomas que sufre el paciente6. Según el criterio que utilicemos, habrá una proporción diferente de casos en mujeres y hombres7.

	Utilización de diferentes criterios diagnósticos para el diagnóstico de la Fibromialgia7
	Criterios diagnósticos ACR		Diagnóstico FM Mujer/Hombre
ACR 1990 criterios diagnósticos5		13,7:1
ACR 2010 criterios preliminares6		4,8:1
ACR 2010 criterios modificados8		2,3:1

Tabla 1. Diagnóstico de Fibromialgia según el criterio de la ACR utilizado. ACR: American College of Rheumathology. FM: Fibromialgia.

3.EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA

2.1. CONCEPTO

La palabra fibromialgia viene de: Fibrostejidos blandos, Miosmúsculos y Algiadolor9. La fibromialgia es un trastorno de dolor músculo-esquelético crónico, de etiología desconocida, que se caracteriza por la presencia de dolor crónico generalizado y sensibilidad muscular. Los pacientes experimentan tanto alodinia (dolor ante un estímulo que normalmente no es doloroso) e hiperalgesia (dolor intenso inapropiado de un estímulo doloroso). Otras características que se acompañan son la fatiga, trastornos del sueño, rigidez, parestesias, dolor de cabeza y síntomas como la depresión y la ansiedad. La fibromialgia es mucho más que un dolor generalizado, ya que coincide en gran parte con otros síndromes como la dismenorrea, el dolor de la ATM (articulación temporomandibular), síndrome de piernas inquietas y síndrome del intestino irritable10. También está asociada a problemas de equilibrio11.

2.2. EPIDEMIOLOGÍA

Su prevalencia en la población se sitúa entre el 2% y el 4%12. En España es del 2,3%, siendo mayor en la mujer (3,3%) que en el hombre (1,3%)13. La edad a la que suele aparecer en España es en el intervalo de 40-49 años en la mujer. En el caso de los hombres, suele aparecer de forma semejante en los intervalos de 40-49 años y 60-69 años14.

Se ha descrito que existe una asociación entre un menor nivel educativo y una mayor prevalencia de fibromialgia (4,8% sin estudios por el 0,6% con estudios universitarios) y un mayor número de casos en áreas rurales que en zonas urbanas14. Lo mismo ocurre según el status socioeconómico que a menores ingresos mayores tasas, y contra mayor peso corporal mayor prevalencia15. En cuanto a la situación laboral, hay una menor prevalencia en la población con trabajo activo con respecto a la población general, siendo las amas de casa las más castigadas (32,7% de los casos con fibromialgia)14. Según un estudio, 3⁄4 de los pacientes diagnosticados con fibromialgia presentaban síntomas propios de la enfermedad desde una media de 16 años atrás, y fueron diagnosticadas por un especialista en los últimos 5,5 años16.

En España, el 84% de los afectados por fibromialgia tienen una o más enfermedades comórbidas: 67% presenta afecciones musculoesqueléticas, 35% trastornos psicológicos, 27%

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA

trastornos gastrointestinales, 23,5% trastornos cardiovasculares y el 19% trastornos endocrinos17. La fibromialgia se considera generalmente la segunda enfermedad reumática más común por detrás de la artrosis18. También aparece junto a otros trastornos de dolor crónico como la artrosis, artritis reumatoide o lupus, en el que aproximadamente entre el 10% y el 30% de los individuos con estos trastornos reumáticos cumplen con los criterios para la fibromialgia19. Por lo tanto, el síndrome de fibromialgia posee comorbilidad con estos trastornos.

Por otro lado, la prevalencia de fibromialgia entre los parientes de sangre de pacientes que tienen el síndrome es del 26% y la prevalencia de fibromialgia en familiares de hombres es del 14% y 41% en mujeres20.

2.3. FACTORES DE RIESGO

Con lo citado anteriormente, hay una mayor prevalencia y pueden definirse como factores de riesgo para padecer la enfermedad los siguientes puntos:

Mujer

Bajo nivel educativo

Pocos ingresos económicos

Ama de casa

Vivir en áreas rurales

Personas obesas

Descendiente de paciente con fibromialgia

Presencia de enfermedad reumática

Figura 1. Principales factores de riesgo para padecer fibromialgia13,14,15,19,20.

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA

Además, existen otros factores como:

- Presencia de una enfermedad autoinmune: la enfermedad más frecuente es el hipotiroidismo (asociada a mediadores inflamatorios, polineuropatía de fibras pequeñas y sensibilización central), afectando al 10% de la población y es una causa reconocida de fibromialgia y dolor crónico21.
- La falta de sueño, la obesidad o la inactividad física son factores de riesgo para el desarrollo de la fibromialgia siendo, a su vez, perfectamente modificables mejorando nuestro estilo de vida y haciéndolo más saludable18.
- Estrés: se asocia como responsable de varias enfermedades reumáticas y, por supuesto, la fibromialgia22.
- Traumas: el hecho de sufrir traumatismos, como el cervical, hace que estas personas tengan hasta 10 veces más riesgo de sufrir fibromialgia que el resto de la población23. También, hay relación entre fibromialgia y un trauma personal, como personas anteriormente agredidas sexualmente o por maltrato infantil24.

2.4. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La fibromialgia es una enfermedad de origen desconocido actualmente. Con el paso de los años numerosos estudios sugieren que puede ser producida por factores psicológicos, inmunológicos, síndrome de sensibilización central, etc.

- Sensibilización central: se producen cambios en el sistema nervioso central. Se considera el principal mecanismo responsable del síndrome25 y viene definido como la repetición sostenida de un estímulo nocivo para las neuronas del asta dorsal que conducen a un aumento de la respuesta neuronal, consecuencia de una actividad nerviosa espontánea26. El mal funcionamiento del mecanismo antinociceptivo descendente pueden producir el proceso de sensibilización central, entre otros. Estímulos mecánicos, térmicos, eléctricos o sonoros producirán una respuesta dolorosa27.
- Irregularidades en el funcionamiento de los neurotransmisores pueden producir la amplificación del dolor. Estos influyen en el SNC (encargado de facilitar o inhibir la

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA

transmisión del dolor). En la fibromialgia, se produce un aumento de los neurotransmisores que aumentan la amplificación del dolor (glutamato, sustancia P, serotonina, factor de crecimiento nervioso) y disminuye los que inhiben el dolor (GABA, cannabinoides, norepinefrina, excepto opiodes que aumenta)18.

- Sistema neuroendocrino: la fibromialgia se considera un trastorno relacionado con el estrés, implicando un mal funcionamiento del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. La fibromialgia se asocia a la incapacidad para disminuir el cortisol. Hay evidencia de aumento en los niveles de cortisol, que es una hormona glucocorticoidea relacionada con el estrés28. Niveles altos de cortisol pueden producir daños en el hipocampo, incluso después de que el episodio agudo se haya resuelto. Esta disfunción podría explicar la alteración en la memoria y aprendizaje29.
- Factor genético: varias investigaciones sugieren de un polimorfismo de nucleótido único (SNP) en el transportador de serotonina (5-HTT), gen que puede aumentar la sensibilidad al dolor en pacientes con fibromialgia30. Esta anomalía del gen 5-HTT se produce con más frecuencia en personas con trastornos depresivos, lo que hace que sea un factor de riesgo compartido para el desarrollo de fibromialgia31.
- Una posible disfunción de la fascia puede dar lugar a dolor generalizado y sensibilización central. La liberación insuficiente de la hormona del crecimiento (alteración del sueño), provoca que no se reparen los microtraumatismos del músculo y eso hace que los fibroblastos secreten citoquinas inflamatorias y colágeno en exceso. Este aumento de la tensión fascial provocará la irritación prolongada de los nociceptores fasciales, desencadenando la sensibilización central. No existe evidencia de enfermedad muscular en la fibromialgia, pero hay estudios que indican un aumento de los niveles del colágeno y mediadores inflamatorios en el tejido que rodea las células musculares32.

2.5. CLÍNICA

El paciente afectado por fibromialgia puede presentar los siguientes síntomas:

- Dolor generalizado, síntoma más común, está presente en el 100% de los pacientes. También hay una mayor prevalencia de sufrir depresión. El 80% sufre con gran frecuencia cefalea, en el que casi el 50% de los pacientes con cefalea lo sufre más de 15 días al mes.

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA

Las alteraciones del sueño pueden afectar hasta al 93% de los pacientes, quejándose el paciente sufrir insomnio, pudiendo tener problemas de conciliación del sueño (5,4%), mantenimiento del sueño (16,1%) o despertar precoz (11,8%). Sin embargo, refieren más sufrir al menos dos de los tres síntomas (65,6%). Aparecen parestesias/disestesias en el miembro superior de forma bilateral, en torno al 86% de los afectados. Otros síntomas como problemas de memoria o concentración son referidos16.

- La fatiga es un síntoma que suele ser característico, apareciendo aproximadamente entre el 55-95% de los afectados por fibromialgia. Suele aparecer por la mañana, mejorando levemente para ir aumentando poco a poco a lo largo del día. El colon irritable es otro síntoma que desemboca en dolor abdominal y alteración del ritmo intestinal, presentándose entre un 30-60%. Síntomas vegetativos como extremidades frías o boca seca son comunes33-34.
- Otro síntoma común es la rigidez, presentando el paciente rigidez global, peor por la mañana y la noche. El 83% de los pacientes presenta rigidez matutina mayor de 15 minutos35. A menudo presentan hinchazón de manos y pies, que pueden ir acompañados de entumecimiento y hormigueo36. También aparecen otros como vejiga irritable, disfunción temporomandibular, dismenorrea o fenómeno de Raynoud10.

2.6. DIAGNÓSTICO

El criterio para el diagnóstico de la fibromialgia se realiza a partir de la clasificación del American College of Rheumathology (ACR) de 1990. El paciente tendrá fibromialgia si cumple los siguientes criterios5:

Dolor generalizado (se define como el dolor axial (columna cervical, torácica, lumbar o en el pecho), dolor del lado izquierdo y del lado derecho, por encima y por debajo de la cintura) presente durante al menos 3 meses.
Dolor en, al menos, 11 de los 18 puntos sensibles (tenders points) mediante palpación digital. La localización de los puntos sensibles se encuentran en:

 Occipital: bilateral a la inserción de la musculatura occipital.

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA

 Región cervical baja: bilateral, a nivel de los espacios anteriores intertransversos en C5-C7.
 Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior.
 Supraespinoso: bilateral, en los orígenes, por encima de la espina de la escápula,

cerca del borde medial.
 Segunda costilla: bilateral, en la segunda articulación costocondral en su carilla

superior.
 Epicóndilo lateral: bilateral, dos centímetros distal al epicóndilo.
 Glúteo: bilateral, en el cuadrante supero-externo de la nalga en el pliegue anterior del

muslo.
 Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia del trocánter mayor.
 Rodilla: bilateral, medial al paquete de grasa, proximal a la línea articular.

Figura 2. Localización de los tender points a partir de los criterios de clasificación del American College of Rheumathology (ACR) de 1990 5.

La palpación digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg. Para que un punto pueda considerarse positivo, tiene que ser doloroso a la palpación. La presencia de un segundo trastorno clínico no excluye el diagnóstico de la fibromialgia5.

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA

Sin embargo, con el paso de los años, se han propuesto nuevos criterios para el diagnóstico de la fibromialgia como son los problemas cognitivos y los síntomas somáticos que no se consideraron en la clasificación de la ACR de 1990. Estos nuevos criterios corresponden a la “ACR 2010 preliminary diagnostic criteria of fibromyalgia “y consta de un índice de dolor generalizado (WPI) que elimina el examen de los puntos sensibles y lo forman 19 posibles regiones dolorosas del cuerpo que nos indica el paciente. El otro criterio es la utilización de la escala SS (severidad de los síntomas) que es la suma de la severidad de los síntomas (fatiga, sueño no reparador y síntomas cognitivos) más la gravedad de los síntomas somáticos (dolor de cabeza, dolor en el abdomen, diarrea, dolor al orinar, vómitos, etc)6. Sin embargo, en 2011 se propone una versión modificada de los criterios preliminares de 2010 basándose también en la percepción del dolor pero en el caso de los síntomas somáticos sugiere una versión más simplificada (la escala SS incluye fatiga, sueño no reparador y síntomas cognitivos más síntomas que aparecen en los 6 meses anteriores como son el dolor de cabeza, de abdomen y depresión)7.

Con estos novedosos criterios se produjo un 25% de diagnósticos que no se habían producido con la clasificación anterior. También un 88,1% de los diagnósticos de fibromialgia coinciden con la clasificación de 1990 y 20106. Los criterios preliminares y modificados de 2010 identifican una mayor proporción de hombres diagnosticados de fibromialgia que en anteriores clasificaciones y que hay una mayor influencia de los síntomas somáticos7. Sin embargo, los nuevos criterios propuestos son buenos, pero son preliminares y se recomiendan que el ACR tenga en cuenta estos criterios para su uso en la práctica clínica futura y/o de investigación6,7. Debido a la falta de pruebas estandarizadas para la correcta valoración de este síndrome se reclama cautela a la hora de realizar su diagnóstico37.

2.7. TRATAMIENTO

La evidencia ha demostrado que la terapia multidisciplinar ayuda, al menos, a corto plazo pero se necesitan mayores esfuerzos para mantener los beneficios a largo plazo, ya que el principal inconveniente es cómo mantener los efectos de la terapia multidisciplinar al final del tratamiento38. Los objetivos del tratamiento son mejorar el bienestar emocional del paciente, sus síntomas y su función10. Se incluye tratamiento farmacológico y no farmacológico.

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA

Tratamiento farmacológico: Se han utilizado multitud de fármacos como antiflamatorios no esteroideos (AINES), relajantes musculares, antidepresivos, sedantes y opioides10. Los fármacos que actualmente están más reconocidos y utilizados para la fibromialgia son:

- Pregabalina: actúa limitando la liberación de neurotransmisores excitadores, disminuyendo el dolor, la latencia del sueño y mejorando la calidad del sueño39.
- Duloxetina: inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (neurotransmisores que amplifican el dolor). Alivian los síntomas de la fibromialgia. También se utiliza para la depresión, ansiedad y dolor neuropático periférico40.
- Milnacipran: inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Alivia síntomas (dolor, bienestar, mejor función física)41.

Como no hay presencia de proceso inflamatorio, los AINES no son efectivos42.Anteriormente se citó presencia de mediadores inflamatorios en el tejido fascial32. El efecto antiinflamatorio de los AINES es efectivo en la fase inicial de la reparación de lesiones. Produce disminución de dolor e inflamación en las lesiones agudas de tejidos blandos, pero no en inflamación crónica de los tejidos blandos43.

Tratamiento no farmacológico: se puede incluir el ejercicio aeróbico, terapia física, terapia cognitivo conductual, masaje, acupuntura, entre otros10. Respecto al ejercicio aeróbico, se ha demostrado que puede estimular los sistemas analgésicos endógenos33, pudiendo aumentar la duración del sueño profundo4. Lo principal es iniciar y mantener un programa de ejercicios adecuado según el estado físico del paciente10. La terapia cognitiva conductual está indicada en factores de estrés psicosocial y dificultad para hacer frente y se centra en la enseñanza y la práctica de habilidades, resolución de problemas, control de estrés, etc.44. Esta terapia disminuye el dolor y la depresión45. Los efectos de la terapia física serán abordados detenidamente más adelante, al ser estos el principal motivo de estudio de este trabajo.

Este síndrome presenta un costo económico elevado, tanto por costes directos (medicamentos recetados, pruebas diagnósticas, visitas a urgencias, etc.) como por costes indirectos (días perdidos de trabajo o los costes de la discapacidad debido al síndrome)46. La fibromialgia es uno de los procesos crónicos que precisan mayor cantidad de tratamientos47. Sin embargo, los enfermos suelen presentar simultáneamente otras enfermedades por lo que es difícil saber el gasto que conlleva su tratamiento, además de que en la mayor parte de las bajas laborales son achacadas a otros síndromes48.

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica actual que compare la efectividad de un tratamiento de terapia manual y electroterapia para mejorar los síntomas en personas afectadas por el síndrome de fibromialgia.

EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA

3. MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica de estudios que mostraran su efectividad en el tratamiento del Síndrome de Fibromialgia en las bases de datos de PUBMED Y PEDro.

Para ello, se han tomado una serie de criterios para determinar si son incluidos o no. Criterios de inclusión: los estudios fueron incluidos si cumplían los siguientes criterios:

- Los estudios deben ser ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
- Deben ser estudios publicados en los últimos 5 años.
- Deben ser estudios realizados en humanos.
- Poseer alta calidad metodológica, superior o igual a 5 en la escala PEDro.

Criterios de exclusión: los estudios fueron excluidos si cumplían los siguientes criterios:

- Los estudios que sean revisiones bibliográficas de cualquier tipo (sistemáticas, meta- análisis, etc).
- Estudios basados en tratamientos exclusivos farmacológicos o ejercicio físico.

Se realizó una búsqueda avanzada en PUBMED con las palabras “Fibromyalgia” AND “treatment” y obtuvieron 4916 artículos. Con la aplicación de los criterios de inclusión el número de artículos que se obtuvieron fue de 250. Debido a la gran cantidad de artículos que engloban los términos de búsqueda se introdujo un nuevo filtro con las palabras “Physical therapy” obteniéndose 128 artículos. Tras analizarlos por su título y abstract obtuvimos 17 artículos, de los cuales son motivo de interés para la revisión 8, tras su pertinente lectura.

Por otro lado, se realizó una búsqueda avanzada en PEDro con las palabras “Fibromyalgia” AND “treatment” y se obtuvieron 308 artículos. Con la aplicación de los criterios de inclusión obtuvimos 108. Tras analizarlos por su título y abstract quedaron 13 artículos, de los cuales son de interés 9.

Un total de 17 artículos fueron seleccionados, de los que eliminamos 2 al estar duplicados. Tras examinar los artículos por la escala PEDro (tabla 2), obtuvimos que 10 artículos presentaron un valor mínimo de 5 sobre 10, y 5 de ellos obtuvieron una puntuación menor a 5, por lo que no son incluidos en la revisión al no superar los criterios de inclusión. El diagrama de flujo de selección de los artículos de investigación que se han considerado en este trabajo se representa en la figura 3.