La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, conocida por el acrónimo TENS, del inglés Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, consiste en la aplicación, mediante electrodos de superficie, de corriente eléctrica pulsada con finalidad analgésica. El uso actual del TENS en el ámbito clínico de la fisioterapia está muy ampliamente extendido. Se puede afirmar que, junto con las interferenciales, es la técnica de estimulación eléctrica más empleada como alternativa a los tratamientos analgésicos tradicionales, tales como los farmacológicos o quirúrgico. Su popularidad se basa, entre otros aspectos, en que se trata de una técnica no invasiva, fácil de administrar, tiene pocos efectos secundarios e interacciones con otros fármacos, no puede producir sobredosis, además de ser una técnica muy económica y susceptible de ser utilizada para tratamiento domiciliario tras un periodo de entrenamiento del propio paciente.

Desde los años 70 numerosos estudios de investigación impulsaron el uso terapéutico del TENS como analgésico en muy diversos ámbitos clínicos con resultados positivos. Sin embargo, durante los años 80, con la realización de ensayos clínicos controlados, los resultados obtenidos fueron dispares; con algunos apuntando a que el TENS era un método analgésico efectivo y otros concluyendo todo lo contrario. Durante los años 90 se continuaron realizando numerosas revisiones sistemáticas de los estudios realizados. Las conclusiones de estas revisiones pusieron en tela de juicio la efectividad clínica de la aplicación de TENS y por ello, su uso pudo verse desacreditado. Coincidiendo con iniciativas como la Colaboración Cochrane ha habido un avance en la metodología, tanto para localizar estudios relevantes sobre cualquier tema como para desgranarlos críticamente y combinarlos estadísticamente. De este modo, se ha podido comprobar que las conclusiones a las que llegaban muchas de las revisiones sistemáticas de los años 90 estaban sesgadas al no excluir en sus análisis aquellos estudios en los que se utilizaron formas de aplicación, intensidades y programaciones mal diseñadas. En muchos estudios no se estandarizaban los parámetros de los impulsos (duración y frecuencia), las intensidades aplicadas eran a veces demasiado bajas y las colocaciones de electrodos inapropiadas, sesgando los resultados y así contribuyendo negativamente al reconocimiento de la técnica TENS. Por otra parte, pocos de los estudios incluidos en estas revisiones comparaban los resultados con un grupo placebo o control y no se tenía en cuenta el cegado en el diseño del estudio. Por todo ello, no es de extrañar que en la práctica clínica esté ampliamente difundida la idea de que los diferentes parámetros de programación del TENS deben ajustarse en razón del confort que la estimulación pueda producir en el paciente, por encima de las posibles consideraciones fisiológicas respecto a las diferentes posibilidades de programación.

Estableciendo una analogía para señalar la importancia de la adecuada selección de parámetros, las características del impulso eléctrico (forma, duración, frecuencia) serían el elemento activo de la terapia por TENS, de igual modo que los componentes químicos son el elemento activo de un fármaco3. Además de la adecuada selección de los parámetros, es fundamental la correcta dosificación y aplicación de los mismos (intensidad, tamaño y colocación de los electrodos, así como el modo de estimulación). De la correcta combinación de todos estos elementos dependerá la efectividad del tratamiento mediante el TENS.

Objetivos

A través de una revisión de la literatura científica publicada, determinar cuál de las múltiples posibilidades de programación y aplicación de la técnica TENS es más efectiva, de modo que pueda servir de guía de aplicación para el fisioterapeuta en la práctica clínica.

Estrategia de búsqueda

A nivel metodológico, para la revisión bibliográfica, se siguieron los siguientes pasos:

Criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron todos aquellos estudios que trataban sobre la utilización de la técnica TENS y sus variables de programación y aplicación, publicados en revistas o congresos científicos. Se incluyeron en la revisión trabajos experimentales, observacionales o experiencias clínicas. Fueron excluidos, por no ser ni fisiológicamente ni metodológicamente comparables, los estudios centrados en otras técnicas de electroterapia (iontoforesis, interferenciales…).

Estrategia de búsqueda y extracción de datos. Los estudios relevantes fueron identificados a través de una búsqueda en las bases de datos Academic Search Complete, Biomedical Reference Collection, Fuente Académica Premier, MedicLatina, Medline, Cinahl, Nursing & Allied Health Collection, ISI Web of Knowledge, Embase y SportDiscus, desde la primera fecha disponible hasta enero de 2010. La estrategia de búsqueda usada para todas las bases de datos fue TENS y TRANSCUTANEOUS ELECTRIC NERVE STIMULATION combinadas mediante conectores AND y OR con cada uno de los siguientes términos: WAVEFORM, PULSE DURATION, PULSE WIDTH, FREQUENCY, ELECTRODE* INTENSITY, CURRENT AMPLITUDE. No se impuso ninguna restricción en el lenguaje, siendo por ello que los trabajos no escritos en español o inglés también fueron incluidos. Todos los trabajos seleccionados por medio de esta estrategia de búsqueda fueron analizados, validando la elegibilidad de los estudios seleccionados. De los diferentes estudios experimentales incluidos se extrajeron de forma independiente los principales datos (sujetos, intervención, resultados) usando formatos de extracción de datos estandarizadas.

Resultados

Tras la revisión de la literatura científica se localizaron finalmente 94 referencias que cumplieron con los criterios de inclusión. En general existe consenso respecto a la importancia de la correcta elección de los parámetros de programación del TENS y de la colocación de electrodos. En este sentido, se han analizado numerosos estudios en los que se afirmaba que la aplicación de TENS no era efectiva en una determinada indicación y posteriormente, tras subsanar errores metodológicos, otros autores con un diseño de la técnica de aplicación adecuado han constatado la efectividad del TENS en esas mismas indicaciones (tabla 1). Respecto al papel de las distintas variables de aplicación de la técnica TENS, se constata que ha sido en la última década cuando en este campo se ha venido desarrollando un mayor esfuerzo investigador. De todos los parámetros, han sido la intensidad y el tamaño y colocación de los electrodos los que han sido estudiados por un mayor número de autores (tabla 2). A continuación se exponen los resultados de las variables fundamentales de aplicación del TENS:

 

Tabla 1.

Efectividad del TENS según la adecuación de la metodología empleada

Condición	Estudios con parámetros inadecuados en la técnica de aplicación		Estudios con técnica de aplicación adecuada
	Autor (año)	Efecto analgésico	Autor (año)	Efecto analgésico
Dolor agudo	Hansson 1983	p=0,18	De Angelis 2003	p<0,0004
	Roche 1985	p=0,09
	Liu 1985	p=0,1
	Limoges 2004	p=0,29
Dolor crónico	Graff-Radford 1989	p>0,05	Defrin 2005	p<0,001
	Langley 2004	p>0,05	Sikiru 2008	p<0,005
	Moore 1997	p>0,05	Sang-Hun 2009	p<0,005
	Taylor 1981	p>0,05
Parto	Thomas 1988	p>0,05	Chao 2007	p<0,005
Colonoscopia	Wang 1997	p>0,05	Amer-Cuenca 2010	p<0,001
	Robinson 2001	p>0,05
	Fanti 2003	p>0,05
Dolor posquirúrgico	Forster 1994	p>0,05	Unterrainer 2010	p<0,005
	McCallum 1988	p>0,05	Platon 2010	p<0,001
	Conn 1986	p>0,05
	Cuschieri 1985	p>0,05

 

Tabla 2.

Artículos sobre el TENS según el parámetro estudiado

Parámetro	Época del estudio (autor [año])
	Anteriores al año 2000	2000–2009
Forma del impulso	Bowman 1985, Johnson 1991	Hingne 2007, Shimoji 2007, Petrofsky 2008
Duración del impulso	Garrison 1994, Walsh 1995	Johnson 2001, Shimoji 2007, Sluka 2003
Frecuencia	Mannheimer 1978, Walsh 1995, Walsh 1997, Wang 1997	Johnson 2001, Gopalkrishnan 2000, Sluka 2003, Law 2004, Tong 2007, Chen 2009
Electrodos y colocación	Rao 1981, Carabelli 1985, Nolan 1991, Walsh 1996, Walsh 1997, Johnson 1998	White 2000, Gadsby 2000, Johnson 2001, White 2001, Johnson 2001, Sluka 2003, Koke 2004, Petrofsky 2006, Brown 2007, Chao 2007, Nayak 2008, Yan 2009, Lee 2009, Bofe 2009
Intensidad	Nolan 1991, Johnson 1991, Johnson 1991, Han 1991, Walsh 1997, Johnson 1998, Hamza 1999, Ghoname 1999	Johnson 200, Johnson 2001, Chesterton 2002, Rakel 2003, Chesterton 2003, Bjordal 2003, Radhakrishnan 2005, Barlas 2006, Sandberg 2007, Aarskog 2007, Tong 2007, Miller 2008, Claydon 2008, Chen 2009

Forma del impulso

La forma del impulso influye en la transmisión del impulso eléctrico en el cuerpo, en el efecto fisiológico que se produce y en el confort percibido por los pacientes. La forma de impulso que básicamente se asocia a terapia TENS es la bifásica (también conocida como bidireccional o alterna), pulsada (impulsos seguidos de una pausa), tanto simétrica como asimétrica y normalmente compensada. De este modo el impulso tendrá un potencial de carga neto igual a cero entre la fase positiva y negativa, no produciéndose así acúmulo de cargas debajo de cada electrodo. En el caso de utilizarse impulsos monofásicos, al no estar compensados, se produciría un acúmulo neto de cargas eléctricas debajo de cada electrodo que podría conducir, si la aplicación se prolonga el tiempo necesario, a irritaciones e incluso quemaduras de la piel debajo del electrodo. Por este motivo, es más apropiado el uso de impulsos compensados durante la aplicación clínica del TENS, ya que los tratamientos analgésicos suelen ser prolongados, muchas veces superando una hora de aplicación o con más de una aplicación al día, a veces durante muchos días consecutivamente.

Además de compensado o no, un impulso bifásico puede ser simétrico o asimétrico, dependiendo de si la forma del impulso en su fase positiva es igual a la de su fase negativa (simétrico) o de si es distinta (asimétrico). En este caso, la elección de una opción u otra no afecta a la efectividad del tratamiento. No obstante, la forma del impulso sí condiciona el confort percibido por el paciente, siendo la forma simétrica la que se ha referenciado como más confortable para los pacientes.

Duración del impulso

La duración de los impulsos, también conocida como anchura de impulso, es la principal característica que diferencia al TENS del resto de las formas de electroterapia clásicas (diadinámicas, exponenciales, Trabert, LeDuc…). Mientras que en estas modalidades clásicas los impulsos tienen duraciones mayores a 1 milisegundo, en la técnica TENS las duraciones son mucho más cortas, midiéndose en microsegundos (μs). El hecho de que los impulsos TENS sean tan breves hace que sean más agradables para el paciente, comparados con los impulsos de la electroterapia clásica. Así, el confort es una de las características que explica la gran aceptación de la técnica por parte de los pacientes.

La duración de impulso en TENS puede ajustarse libremente, situándose habitualmente entre 50 y 1.000μs. Los efectos fisiológicos producidos por el TENS dependerán, en parte, de una adecuada selección de la duración del impulso. En general, parece haber un consenso en que al aumentar la duración del impulso más allá de los 250μs se consiguen los mayores efectos analgésicos al producirse una mayor inhibición de la actividad neuronal del asta posterior medular.

Frecuencia

Las frecuencias mayoritariamente empleadas en TENS varían entre 1 y 200/250Hz. La evidencia proveniente de los estudios, tanto en modelos con animales como con sujetos sanos, nos indica que según la frecuencia elegida se activarán diferentes mecanismos analgésicos periféricos o centrales. Según la literatura publicada sobre el tema, en la elección de la frecuencia básicamente se presentan dos posibilidades: baja frecuencia (menor de 10Hz) y alta frecuencia (mayor de 50Hz), con efectos fisiológicos y terapéuticos distintos. Los resultados de los estudios publicados señalan la mayor efectividad clínica de los tratamientos TENS con frecuencias altas respecto a las frecuencias más bajas.

Electrodos y colocación

La elección del tipo de electrodos a emplear, su tamaño y, fundamentalmente, su colocación sobre el paciente, son otros de los elementos a tener en cuenta para una correcta realización de la terapia TENS. Estos aspectos no han sido siempre tenidos en consideración, pudiendo así haber contribuido negativamente en los resultados de muchos de los estudios realizados sobre TENS.

En un estudio para determinar si la efectividad del TENS podía verse modificada por la elección del tipo de electrodos se analizaron 25 tipos diferentes de electrodos de entre los disponibles comercialmente para determinar su grado de conductividad. Los resultados no fueron concluyentes respecto a la naturaleza de los electrodos (clásicos de goma o adhesivos), pero sí en cuanto al tamaño, siendo que los electrodos que mayor resistencia al paso de la corriente ofrecían eran los de menor tamaño. Así, a mayor tamaño de los electrodos, mayor área en la que distribuirse la corriente y, por tanto, menor densidad, produciéndose menos molestias y unos efectos más uniformes. Respecto al material de contacto entre la piel y el electrodo, en un estudio reciente se concluía que tanto los geles hipoalergénicos de contacto, el agua potable y las soluciones salinas estaban indicados para la práctica clínica con estimulación eléctrica, ya que mantenían una baja resistencia al paso de la corriente durante el tratamiento. Sin embargo, el uso de agua destilada o desionizada no se recomendaba debido a la elevada resistencia que ofrecía al paso de la corriente eléctrica.

Respecto a la colocación de los electrodos sobre el paciente, en un estudio de 1981 Rao et al investigaron esta cuestión, valorando la colocación de los electrodos en 114 pacientes y no hallaron una clara correlación entre la colocación y la analgesia conseguida. Esto explica que a nivel clínico se realice una aplicación basada en prueba-error a la hora de determinar la colocación de electrodos más efectiva en cada caso. Sin embargo, algunos autores han sugerido que una colocación incorrecta de los electrodos puede determinar los resultados negativos que se han obtenido en muchos de los estudios y revisiones. De la literatura analizada se desprende que la opción de colocación de los electrodos que mayor evidencia aporta, al ser comparada con las otras, es la que los sitúa sobre la zona del dolor o alrededor de la misma. No obstante, también se han referido resultados positivos al aplicar el TENS en lugares alejados a la zona del dolor: sobre las raíces nerviosas a nivel medular, paravertebralmente; sobre zona contralateral a la afectada; sobre el dermatoma compartido con la región dolorosa; sobre el miotoma correspondiente a la inervación de la zona a tratar; sobre puntos de acupuntura o incluso transcranealmente.

De entre todas las posibilidades referidas, la que aporta mayor evidencia es la estimulación de los dermatomas correspondientes a la zona sintomática de los pacientes.

Intensidad

Conocer los efectos de la variación de los niveles de intensidad en TENS es fundamental para que la aplicación de la dosis de estímulo eléctrico no esté basada en una elección empírica del fisioterapeuta. A la hora de dosificar la intensidad, en la práctica, el fisioterapeuta se guía por la percepción del paciente, graduándose por niveles de sensaciones producidas. Los niveles más habituales en la práctica clínica serían los de intensidad elevada e intensidad baja. Sin embargo, se han publicado pocos trabajos que investiguen sistemáticamente los efectos de la aplicación de diferentes niveles de intensidad. La evidencia que se desprende de ellos indica que la intensidad puede ser un parámetro determinante a la hora de alcanzar efectos analgésicos óptimos, de forma que la aplicación de intensidades elevadas es más eficaz que las intensidades bajas, con independencia del resto de parámetros de aplicación del TENS. Claydon, en un estudio en 2008, investigó el efecto analgésico de diferentes combinaciones de parámetros TENS sobre el umbral de dolor a la presión en 208 sujetos sanos. Los sujetos fueron distribuidos aleatoriamente en ocho grupos: seis con diferentes combinaciones de parámetros, un grupo placebo y un grupo control. La intensidad aplicada en los grupos que recibían TENS podía ser elevada o baja. El mayor efecto analgésico se asoció al uso de las intensidades elevadas, independientemente de la frecuencia empleada, confirmando la importancia fundamental del empleo de dosis elevadas para una correcta administración del TENS. El hecho de que las intensidades mayores produzcan mayores efectos puede deberse, en el caso del TENS, a que para producir un óptimo efecto analgésico la aplicación de impulsos debe tener la suficiente intensidad como para alcanzar y activar las terminaciones nerviosas de los tejidos profundos, de forma que esas aferencias puedan estimular los mecanismos centrales inhibitorios del dolor, como pueda ser la médula rostral ventral.

Una de las características primarias constatadas en las aplicaciones de TENS consiste en que si se mantiene la intensidad de estimulación a un nivel constante durante un tiempo suficiente, se produce una disminución de la sensación producida por el TENS en el paciente. Estos cambios de percepción, denominados acomodación, podrían ser atribuidos al efecto que sobre los receptores cutáneos tiene una estimulación regular y repetitiva, que produciría un fenómeno de adaptación del sistema nervioso ante el citado estímulo. Por tanto, para mantener estable el nivel de percepción, la intensidad debe ir incrementándose a lo largo de la aplicación. Estudios experimentales constatan la importancia de guiarse de la percepción subjetiva referida por el paciente, producida por el TENS, como elemento de control para ajustar la intensidad de la estimulación, de forma que se consiga mantener la percepción del paciente durante toda la aplicación. De hecho, es conocido que muchos estudios clínicos sobre la efectividad del TENS en su momento no tuvieron en cuenta el fenómeno de la acomodación, incurriendo así en la aplicación de intensidades de estimulación potencialmente inefectivas. Una alternativa de programación del TENS que puede ayudar a minimizar el fenómeno de la acomodación es el de la modulación de la frecuencia. En la práctica clínica el TENS se aplica habitualmente con un patrón de impulsos constante (frecuencia fija). No obstante, muchos equipos de TENS disponen de la posibilidad de programar la modulación de la frecuencia o bien de frecuencia alternante. La frecuencia modulada consiste en establecer fluctuaciones de frecuencia, de hercio en hercio, entre dos parámetros preestablecidos en un intervalo de tiempo previamente determinado. La frecuencia alternante consiste en establecer dos frecuencias de estimulación que se van alternando, estando un tiempo determinado en cada una de ellas. Se considera que el hecho de aplicar un estímulo con frecuencia modulada o alternante reduce la acomodación que sufre el sistema nervioso ante impulsos monótonos, ya que con la variación de frecuencias el estímulo que el paciente está recibiendo varía continuamente. Por otro lado, si los parámetros sobre los que va a variar la frecuencia abarcan la franja correspondiente a la baja y a la alta frecuencia, se cree que se activarían simultáneamente los diferentes mecanismos fisiológicos correspondientes a ambas modalidades, produciendo un efecto sinérgico que aumentaría la analgesia.

Conclusiones

Tras la revisión de la literatura científica realizada se constata que para conseguir optimizar el efecto analgésico en las aplicaciones de TENS es fundamental la elección de los parámetros de programación y colocaciones de electrodos, que no deben ser escogidos de forma aleatoria o en base exclusivamente al confort del paciente. Así, para una aplicación correcta del TENS y como recomendación a modo de guía clínica, se deberían tener en consideración los siguientes aspectos:

- Forma de impulso bifásica pulsada compensada simétrica: minimiza el riesgo de irritaciones e incluso quemaduras de la piel debajo del electrodo y es la más confortable para los pacientes.

 

- Duración del impulso mayor a 250μs, ya que produce una mayor inhibición de la actividad neuronal del asta posterior medular.

- Frecuencia alta (mayor a 80Hz) ya que numerosos estudios avalan su mayor efectividad respecto a la frecuencia baja. La frecuencia se programaría modulada (ej. 80–100Hz) para ayudar a minimizar el fenómeno de la acomodación que el sistema nervioso sufre ante impulsos monótonos.

- Tamaño de los electrodos grande, ya que a mayor tamaño de los electrodos mayor área en la que distribuirse la corriente y, por tanto, menor densidad, produciéndose menos molestias y unos efectos más uniformes.

- Electrodos situados directamente sobre la zona de dolor o sobre los dermatomas correspondientes a la zona de dolor, ya que se relacionan con una mejor respuesta al tratamiento.

- La intensidad del estímulo eléctrico elevada al máximo, sin producir dolor, ya que el mayor efecto analgésico está asociado al uso de las intensidades elevadas, independientemente de la frecuencia empleada. La intensidad debería ser incrementada a lo largo de la aplicación para mantener el nivel de percepción del paciente.