"Efectividad de un Tratamiento de Terapia Manual y Electroterapia en el Síndrome de Fibromialgia"
Trabajo Fin de Grado
Trabajo Fin de Grado
Efectividad de un Tratamiento de Terapia Manual y Electroterapia en el Síndrome de Fibromialgia
Alumno: Puerto Zumaquero, Juan Carlos
Tutor: Prof. D. Hita Contreras, Fidel Dpto: Ciencias de la Salud
Mayo, 2016
Facultad de Ciencias de la Salud
Grado en Fisioterapia
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA
ÍNDICE
1.RESUMEN .............................................................................1 2. INTRODUCCIÓN....................................................................3 2.1. CONCEPTO......................................................................4 2.2. EPIDEMIOLOGÍA .............................................................4 2.3. FACTORES DE RIESGO .....................................................5 2.4. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA ........................................6 2.5. CLÍNICA...........................................................................7 2.6. DIAGNÓSTICO.................................................................8 2.7. TRATAMIENTO..............................................................10
3. MATERIAL Y MÉTODOS .....................................................13
4. RESULTADOS .................................................................... 16
5. DISCUSIÓN........................................................................20
6. CONCLUSIONES.................................................................25
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................26
ANEXO I.................................................................................31
I
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA
1. RESUMEN
Introducción: el síndrome de fibromialgia es una enfermedad crónica que genera dolor generalizado por todo el cuerpo y multitud de síntomas en las personas que lo padecen. El amplio abanico de técnicas que nos ofrece la fisioterapia para aliviar los síntomas serán motivo de estudio en esta revisión.
Objetivo: evaluar la efectividad de un tratamiento de terapia manual y electroterapia en personas con síndrome de fibromialgia.
Material y métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos “PUBMED” y “PEDro”. Los estudios debían ser ensayos clínicos aleatorizados, publicados en los últimos 5 años y de alta calidad metodológica.
Resultados: se han encontrado mejoras significativas del dolor, estado funcional y síntomas propios de la fibromialgia en todas las terapias a corto plazo, disminuyendo progresivamente con el paso del tiempo. Una excepción es la terapia de manipulación cervical superior, en el que se obtiene mejoras significativas a largo plazo en los síntomas y en la postura.
Conclusión: las diferentes técnicas de terapia manual y electroterapia estudiadas, sugieren que pueden ser efectivas para aliviar los síntomas a corto plazo, mientras que la técnica de manipulación cervical lo puede ser a largo plazo.
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EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA MANUAL Y LA ELECTROTERAPIA EN LA FIBROMIALGIA
1. ABSTRACT
Background: Fibromyalgia syndrome is a chronic disease that generates widespread pain throughout the body and a multitude of symptoms in patients suffering from this entity. The wide range of techniques that offers physical therapy to relieve symptoms has been studied in this review.
Objective: to evaluate the effectiveness of manual therapy and electrotherapy treatment in people with fibromyalgia syndrome.
Methods: We searched in "PubMed" and "PEDro" bibliographic databases. Inclusion criteria: randomized clinical trials published in the last 5 years with high methodological quality.
Results: We have found significant improvements in pain, functional status and symptoms of fibromyalgia in all short-term therapies, decreasing gradually over time. An exception is the upper cervical manipulation therapy, which is obtained significant improvements long term symptoms and posture.
Conclusion: The results described in the studies included in this review suggest that manual therapy and electrotherapy may be effective in relieving fibromyalgia symptoms in the short term while cervical manipulation technique may be beneficial in long term fibromyalgia management.
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2. INTRODUCCIÓN
La fibromialgia es una enfermedad de etiología desconocida, cuyo estudio e investigación se han acelerado en los últimos tiempos debido al desconocimiento pleno del síndrome y la afectación de cada vez más población.
Según Chaitow y Baldry1 (2003), el primer término propuesto fue el de Reumatismo, a partir de la publicación en 1736 del libro de Guillaume de Baillou “Liber de Rheumatismo”, aunque este término abarcaba una gran cantidad de dolencias. Gowers2 (1904) propuso la denominación de Fibrositis, describiendo un cuadro de hipersensibilidad muscular en los síndromes regionales dolorosos, donde creía hallar nódulos fibrosos constituidos por colágeno y terminaciones nerviosas extremadamente dolorosas a la presión y al esfuerzo mecánico muscular. Por lo tanto, de naturaleza inflamatoria. En 1972 Smythe3 propuso la existencia de tender points o puntos sensibles a la presión y estableció los primeros criterios diagnósticos. El primero que acuñó el término fibromialgia fue Hench4 en 1976. Resaltó la importancia de los fenómenos dolorosos y la ausencia de datos inflamatorios que proponía el término fibrositis.
En 1990, el American College of Rheumatology (ACR) propone los criterios de clasificación para la fibromialgia, con la existencia de puntos sensibles en la exploración5. Sin embargo, en 2010, aparecen nuevos criterios elaborados por el ACR en el que se elimina el examen de los puntos sensibles y se le da más importancia a la gravedad de los síntomas que sufre el paciente6. Según el criterio que utilicemos, habrá una proporción diferente de casos en mujeres y hombres7.
Utilización de diferentes criterios diagnósticos para el diagnóstico de la Fibromialgia7
Criterios diagnósticos ACR
Diagnóstico FM Mujer/Hombre
ACR 1990 criterios diagnósticos5
13,7:1
ACR 2010 criterios preliminares6
4,8:1
ACR 2010 criterios modificados8
2,3:1
Tabla 1. Diagnóstico de Fibromialgia según el criterio de la ACR utilizado. ACR: American College of Rheumathology. FM: Fibromialgia.
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2.1. CONCEPTO
La palabra fibromialgia viene de: Fibrostejidos blandos, Miosmúsculos y Algiadolor9. La fibromialgia es un trastorno de dolor músculo-esquelético crónico, de etiología desconocida, que se caracteriza por la presencia de dolor crónico generalizado y sensibilidad muscular. Los pacientes experimentan tanto alodinia (dolor ante un estímulo que normalmente no es doloroso) e hiperalgesia (dolor intenso inapropiado de un estímulo doloroso). Otras características que se acompañan son la fatiga, trastornos del sueño, rigidez, parestesias, dolor de cabeza y síntomas como la depresión y la ansiedad. La fibromialgia es mucho más que un dolor generalizado, ya que coincide en gran parte con otros síndromes como la dismenorrea, el dolor de la ATM (articulación temporomandibular), síndrome de piernas inquietas y síndrome del intestino irritable10. También está asociada a problemas de equilibrio11.
2.2. EPIDEMIOLOGÍA
Su prevalencia en la población se sitúa entre el 2% y el 4%12. En España es del 2,3%, siendo mayor en la mujer (3,3%) que en el hombre (1,3%)13. La edad a la que suele aparecer en España es en el intervalo de 40-49 años en la mujer. En el caso de los hombres, suele aparecer de forma semejante en los intervalos de 40-49 años y 60-69 años14.
Se ha descrito que existe una asociación entre un menor nivel educativo y una mayor prevalencia de fibromialgia (4,8% sin estudios por el 0,6% con estudios universitarios) y un mayor número de casos en áreas rurales que en zonas urbanas14. Lo mismo ocurre según el status socioeconómico que a menores ingresos mayores tasas, y contra mayor peso corporal mayor prevalencia15. En cuanto a la situación laboral, hay una menor prevalencia en la población con trabajo activo con respecto a la población general, siendo las amas de casa las más castigadas (32,7% de los casos con fibromialgia)14. Según un estudio, 3⁄4 de los pacientes diagnosticados con fibromialgia presentaban síntomas propios de la enfermedad desde una media de 16 años atrás, y fueron diagnosticadas por un especialista en los últimos 5,5 años16.
En España, el 84% de los afectados por fibromialgia tienen una o más enfermedades comórbidas: 67% presenta afecciones musculoesqueléticas, 35% trastornos psicológicos, 27%
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trastornos gastrointestinales, 23,5% trastornos cardiovasculares y el 19% trastornos endocrinos17. La fibromialgia se considera generalmente la segunda enfermedad reumática más común por detrás de la artrosis18. También aparece junto a otros trastornos de dolor crónico como la artrosis, artritis reumatoide o lupus, en el que aproximadamente entre el 10% y el 30% de los individuos con estos trastornos reumáticos cumplen con los criterios para la fibromialgia19. Por lo tanto, el síndrome de fibromialgia posee comorbilidad con estos trastornos.
Por otro lado, la prevalencia de fibromialgia entre los parientes de sangre de pacientes que tienen el síndrome es del 26% y la prevalencia de fibromialgia en familiares de hombres es del 14% y 41% en mujeres20.
2.3. FACTORES DE RIESGO
Con lo citado anteriormente, hay una mayor prevalencia y pueden definirse como factores de riesgo para padecer la enfermedad los siguientes puntos:
Mujer
Bajo nivel educativo
Pocos ingresos económicos
Ama de casa
Vivir en áreas rurales
Personas obesas
Descendiente de paciente con fibromialgia
Presencia de enfermedad reumática
Figura 1. Principales factores de riesgo para padecer fibromialgia13,14,15,19,20.
5
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Además, existen otros factores como:
- Presencia de una enfermedad autoinmune: la enfermedad más frecuente es el hipotiroidismo (asociada a mediadores inflamatorios, polineuropatía de fibras pequeñas y sensibilización central), afectando al 10% de la población y es una causa reconocida de fibromialgia y dolor crónico21.
- La falta de sueño, la obesidad o la inactividad física son factores de riesgo para el desarrollo de la fibromialgia siendo, a su vez, perfectamente modificables mejorando nuestro estilo de vida y haciéndolo más saludable18.
- Estrés: se asocia como responsable de varias enfermedades reumáticas y, por supuesto, la fibromialgia22.
- Traumas: el hecho de sufrir traumatismos, como el cervical, hace que estas personas tengan hasta 10 veces más riesgo de sufrir fibromialgia que el resto de la población23. También, hay relación entre fibromialgia y un trauma personal, como personas anteriormente agredidas sexualmente o por maltrato infantil24.
2.4. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La fibromialgia es una enfermedad de origen desconocido actualmente. Con el paso de los años numerosos estudios sugieren que puede ser producida por factores psicológicos, inmunológicos, síndrome de sensibilización central, etc.
- Sensibilización central: se producen cambios en el sistema nervioso central. Se considera el principal mecanismo responsable del síndrome25 y viene definido como la repetición sostenida de un estímulo nocivo para las neuronas del asta dorsal que conducen a un aumento de la respuesta neuronal, consecuencia de una actividad nerviosa espontánea26. El mal funcionamiento del mecanismo antinociceptivo descendente pueden producir el proceso de sensibilización central, entre otros. Estímulos mecánicos, térmicos, eléctricos o sonoros producirán una respuesta dolorosa27.
- Irregularidades en el funcionamiento de los neurotransmisores pueden producir la amplificación del dolor. Estos influyen en el SNC (encargado de facilitar o inhibir la
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transmisión del dolor). En la fibromialgia, se produce un aumento de los neurotransmisores que aumentan la amplificación del dolor (glutamato, sustancia P, serotonina, factor de crecimiento nervioso) y disminuye los que inhiben el dolor (GABA, cannabinoides, norepinefrina, excepto opiodes que aumenta)18.
- Sistema neuroendocrino: la fibromialgia se considera un trastorno relacionado con el estrés, implicando un mal funcionamiento del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. La fibromialgia se asocia a la incapacidad para disminuir el cortisol. Hay evidencia de aumento en los niveles de cortisol, que es una hormona glucocorticoidea relacionada con el estrés28. Niveles altos de cortisol pueden producir daños en el hipocampo, incluso después de que el episodio agudo se haya resuelto. Esta disfunción podría explicar la alteración en la memoria y aprendizaje29.
- Factor genético: varias investigaciones sugieren de un polimorfismo de nucleótido único (SNP) en el transportador de serotonina (5-HTT), gen que puede aumentar la sensibilidad al dolor en pacientes con fibromialgia30. Esta anomalía del gen 5-HTT se produce con más frecuencia en personas con trastornos depresivos, lo que hace que sea un factor de riesgo compartido para el desarrollo de fibromialgia31.
- Una posible disfunción de la fascia puede dar lugar a dolor generalizado y sensibilización central. La liberación insuficiente de la hormona del crecimiento (alteración del sueño), provoca que no se reparen los microtraumatismos del músculo y eso hace que los fibroblastos secreten citoquinas inflamatorias y colágeno en exceso. Este aumento de la tensión fascial provocará la irritación prolongada de los nociceptores fasciales, desencadenando la sensibilización central. No existe evidencia de enfermedad muscular en la fibromialgia, pero hay estudios que indican un aumento de los niveles del colágeno y mediadores inflamatorios en el tejido que rodea las células musculares32.
2.5. CLÍNICA
El paciente afectado por fibromialgia puede presentar los siguientes síntomas:
- Dolor generalizado, síntoma más común, está presente en el 100% de los pacientes. También hay una mayor prevalencia de sufrir depresión. El 80% sufre con gran frecuencia cefalea, en el que casi el 50% de los pacientes con cefalea lo sufre más de 15 días al mes.
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Las alteraciones del sueño pueden afectar hasta al 93% de los pacientes, quejándose el paciente sufrir insomnio, pudiendo tener problemas de conciliación del sueño (5,4%), mantenimiento del sueño (16,1%) o despertar precoz (11,8%). Sin embargo, refieren más sufrir al menos dos de los tres síntomas (65,6%). Aparecen parestesias/disestesias en el miembro superior de forma bilateral, en torno al 86% de los afectados. Otros síntomas como problemas de memoria o concentración son referidos16.
- La fatiga es un síntoma que suele ser característico, apareciendo aproximadamente entre el 55-95% de los afectados por fibromialgia. Suele aparecer por la mañana, mejorando levemente para ir aumentando poco a poco a lo largo del día. El colon irritable es otro síntoma que desemboca en dolor abdominal y alteración del ritmo intestinal, presentándose entre un 30-60%. Síntomas vegetativos como extremidades frías o boca seca son comunes33-34.
- Otro síntoma común es la rigidez, presentando el paciente rigidez global, peor por la mañana y la noche. El 83% de los pacientes presenta rigidez matutina mayor de 15 minutos35. A menudo presentan hinchazón de manos y pies, que pueden ir acompañados de entumecimiento y hormigueo36. También aparecen otros como vejiga irritable, disfunción temporomandibular, dismenorrea o fenómeno de Raynoud10.
2.6. DIAGNÓSTICO
El criterio para el diagnóstico de la fibromialgia se realiza a partir de la clasificación del American College of Rheumathology (ACR) de 1990. El paciente tendrá fibromialgia si cumple los siguientes criterios5:
1. Dolor generalizado (se define como el dolor axial (columna cervical, torácica, lumbar o en el pecho), dolor del lado izquierdo y del lado derecho, por encima y por debajo de la cintura) presente durante al menos 3 meses.
2. Dolor en, al menos, 11 de los 18 puntos sensibles (tenders points) mediante palpación digital. La localización de los puntos sensibles se encuentran en:
Occipital: bilateral a la inserción de la musculatura occipital.
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Región cervical baja: bilateral, a nivel de los espacios anteriores intertransversos en C5-C7.
Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior.
Supraespinoso: bilateral, en los orígenes, por encima de la espina de la escápula,
cerca del borde medial.
Segunda costilla: bilateral, en la segunda articulación costocondral en su carilla
superior.
Epicóndilo lateral: bilateral, dos centímetros distal al epicóndilo.
Glúteo: bilateral, en el cuadrante supero-externo de la nalga en el pliegue anterior del
muslo.
Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia del trocánter mayor.
Rodilla: bilateral, medial al paquete de grasa, proximal a la línea articular.
Figura 2. Localización de los tender points a partir de los criterios de clasificación del American College of Rheumathology (ACR) de 1990 5.
La palpación digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg. Para que un punto pueda considerarse positivo, tiene que ser doloroso a la palpación. La presencia de un segundo trastorno clínico no excluye el diagnóstico de la fibromialgia5.
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Sin embargo, con el paso de los años, se han propuesto nuevos criterios para el diagnóstico de la fibromialgia como son los problemas cognitivos y los síntomas somáticos que no se consideraron en la clasificación de la ACR de 1990. Estos nuevos criterios corresponden a la “ACR 2010 preliminary diagnostic criteria of fibromyalgia “y consta de un índice de dolor generalizado (WPI) que elimina el examen de los puntos sensibles y lo forman 19 posibles regiones dolorosas del cuerpo que nos indica el paciente. El otro criterio es la utilización de la escala SS (severidad de los síntomas) que es la suma de la severidad de los síntomas (fatiga, sueño no reparador y síntomas cognitivos) más la gravedad de los síntomas somáticos (dolor de cabeza, dolor en el abdomen, diarrea, dolor al orinar, vómitos, etc)6. Sin embargo, en 2011 se propone una versión modificada de los criterios preliminares de 2010 basándose también en la percepción del dolor pero en el caso de los síntomas somáticos sugiere una versión más simplificada (la escala SS incluye fatiga, sueño no reparador y síntomas cognitivos más síntomas que aparecen en los 6 meses anteriores como son el dolor de cabeza, de abdomen y depresión)7.
Con estos novedosos criterios se produjo un 25% de diagnósticos que no se habían producido con la clasificación anterior. También un 88,1% de los diagnósticos de fibromialgia coinciden con la clasificación de 1990 y 20106. Los criterios preliminares y modificados de 2010 identifican una mayor proporción de hombres diagnosticados de fibromialgia que en anteriores clasificaciones y que hay una mayor influencia de los síntomas somáticos7. Sin embargo, los nuevos criterios propuestos son buenos, pero son preliminares y se recomiendan que el ACR tenga en cuenta estos criterios para su uso en la práctica clínica futura y/o de investigación6,7. Debido a la falta de pruebas estandarizadas para la correcta valoración de este síndrome se reclama cautela a la hora de realizar su diagnóstico37.
2.7. TRATAMIENTO
La evidencia ha demostrado que la terapia multidisciplinar ayuda, al menos, a corto plazo pero se necesitan mayores esfuerzos para mantener los beneficios a largo plazo, ya que el principal inconveniente es cómo mantener los efectos de la terapia multidisciplinar al final del tratamiento38. Los objetivos del tratamiento son mejorar el bienestar emocional del paciente, sus síntomas y su función10. Se incluye tratamiento farmacológico y no farmacológico.
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Tratamiento farmacológico: Se han utilizado multitud de fármacos como antiflamatorios no esteroideos (AINES), relajantes musculares, antidepresivos, sedantes y opioides10. Los fármacos que actualmente están más reconocidos y utilizados para la fibromialgia son:
- Pregabalina: actúa limitando la liberación de neurotransmisores excitadores, disminuyendo el dolor, la latencia del sueño y mejorando la calidad del sueño39.
- Duloxetina: inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (neurotransmisores que amplifican el dolor). Alivian los síntomas de la fibromialgia. También se utiliza para la depresión, ansiedad y dolor neuropático periférico40.
- Milnacipran: inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Alivia síntomas (dolor, bienestar, mejor función física)41.
Como no hay presencia de proceso inflamatorio, los AINES no son efectivos42.Anteriormente se citó presencia de mediadores inflamatorios en el tejido fascial32. El efecto antiinflamatorio de los AINES es efectivo en la fase inicial de la reparación de lesiones. Produce disminución de dolor e inflamación en las lesiones agudas de tejidos blandos, pero no en inflamación crónica de los tejidos blandos43.
Tratamiento no farmacológico: se puede incluir el ejercicio aeróbico, terapia física, terapia cognitivo conductual, masaje, acupuntura, entre otros10. Respecto al ejercicio aeróbico, se ha demostrado que puede estimular los sistemas analgésicos endógenos33, pudiendo aumentar la duración del sueño profundo4. Lo principal es iniciar y mantener un programa de ejercicios adecuado según el estado físico del paciente10. La terapia cognitiva conductual está indicada en factores de estrés psicosocial y dificultad para hacer frente y se centra en la enseñanza y la práctica de habilidades, resolución de problemas, control de estrés, etc.44. Esta terapia disminuye el dolor y la depresión45. Los efectos de la terapia física serán abordados detenidamente más adelante, al ser estos el principal motivo de estudio de este trabajo.
Este síndrome presenta un costo económico elevado, tanto por costes directos (medicamentos recetados, pruebas diagnósticas, visitas a urgencias, etc.) como por costes indirectos (días perdidos de trabajo o los costes de la discapacidad debido al síndrome)46. La fibromialgia es uno de los procesos crónicos que precisan mayor cantidad de tratamientos47. Sin embargo, los enfermos suelen presentar simultáneamente otras enfermedades por lo que es difícil saber el gasto que conlleva su tratamiento, además de que en la mayor parte de las bajas laborales son achacadas a otros síndromes48.
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El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica actual que compare la efectividad de un tratamiento de terapia manual y electroterapia para mejorar los síntomas en personas afectadas por el síndrome de fibromialgia.
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3. MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica de estudios que mostraran su efectividad en el tratamiento del Síndrome de Fibromialgia en las bases de datos de PUBMED Y PEDro.
Para ello, se han tomado una serie de criterios para determinar si son incluidos o no. Criterios de inclusión: los estudios fueron incluidos si cumplían los siguientes criterios:
- Los estudios deben ser ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
- Deben ser estudios publicados en los últimos 5 años.
- Deben ser estudios realizados en humanos.
- Poseer alta calidad metodológica, superior o igual a 5 en la escala PEDro.
Criterios de exclusión: los estudios fueron excluidos si cumplían los siguientes criterios:
- Los estudios que sean revisiones bibliográficas de cualquier tipo (sistemáticas, meta- análisis, etc).
- Estudios basados en tratamientos exclusivos farmacológicos o ejercicio físico.
Se realizó una búsqueda avanzada en PUBMED con las palabras “Fibromyalgia” AND “treatment” y obtuvieron 4916 artículos. Con la aplicación de los criterios de inclusión el número de artículos que se obtuvieron fue de 250. Debido a la gran cantidad de artículos que engloban los términos de búsqueda se introdujo un nuevo filtro con las palabras “Physical therapy” obteniéndose 128 artículos. Tras analizarlos por su título y abstract obtuvimos 17 artículos, de los cuales son motivo de interés para la revisión 8, tras su pertinente lectura.
Por otro lado, se realizó una búsqueda avanzada en PEDro con las palabras “Fibromyalgia” AND “treatment” y se obtuvieron 308 artículos. Con la aplicación de los criterios de inclusión obtuvimos 108. Tras analizarlos por su título y abstract quedaron 13 artículos, de los cuales son de interés 9.
Un total de 17 artículos fueron seleccionados, de los que eliminamos 2 al estar duplicados. Tras examinar los artículos por la escala PEDro (tabla 2), obtuvimos que 10 artículos presentaron un valor mínimo de 5 sobre 10, y 5 de ellos obtuvieron una puntuación menor a 5, por lo que no son incluidos en la revisión al no superar los criterios de inclusión. El diagrama de flujo de selección de los artículos de investigación que se han considerado en este trabajo se representa en la figura 3.
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Criterios escala PEDro
Artículos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
AzevedoMoretti F et al. (2011)
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
NO
SI
SI
8/10
Dailey et al. (2011)
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
NO
SI
SI
8/10
Aguilar Ferrándiz et al. (2014)
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
7/10
Marchesini Stival RS et al. (2014)
SI
NO
SI
SI
NO
SI
NO
NO
SI
SI
6/10
Hadianfard MJet al. (2012)
SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
8/10
Sánchez Labraca et al. (2011)
SI
SI
SI
NO
NO
Tabla 2. Escala PEDro de los artículos seleccionados. 1: Asignación aleatoria, 2: Asignación oculta, 3: Grupos homogéneos al inicio del tratamiento, 4: Pacientes cegados, 5: Terapeutas cegados, 6: Evaluadores cegados, 7: Seguimiento adecuado, 8: Análisis por intención a tratar, 9: Comparación entre grupos, 10: Variabilidad y puntos estimados, 11: Puntuación total.
SI
SI
SI
SI
SI
8/10
Castro-Sánchez et al. (2011)
SI
NO
SI
NO
NO
SI
SI
NO
SI
SI
6/10
Castro-Sánchez et al. (2011)
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
6/10
Rodríguez Torres et al. (2015)
SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI
NO
SI
SI
7/10
Moustafa IB et al. (2015)
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
7/10
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"Fibromyalgia and Treatment"
PUBMED N=4916
Número de artículos identificados tras aplicar los criterios de inclusión
N=250
Número de artículos identificados tras añadir el filtro “physical therapy”
N= 128
Número de artículos identificados tras los excluidos por título y resumen
N=17
PEDro N=308
Número de artículos identificados tras aplicar los criterios de inclusión
N=108
Número de artículos identificados tras los excluidos por título o resumen
N= 13
Número de artículos tras excluir los que no son de interés
N= 8
Escala PEDro 5/10 N=10
Artículos Comunes N=15
Artículos incluidos en la revisión
N=10
No cumplen la Escala PEDro N=5
Figura 3. Diagrama de búsqueda.
15
Número de artículos tras excluir los que no son de interés
N= 9
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4. RESULTADOS
De los 10 artículos seleccionados para la revisión se obtuvieron los siguientes resultados según la terapia aplicada:
Tratamiento activo de neurodinamia para pacientes con fibromialgia:
Según el estudio de Janet Rodríguez Torres et al49 los pacientes del grupo experimental que realizaron la terapia activa de neurodinamia tuvieron mejoras significativas (p<0,05) respecto al grupo control, que no recibieron tratamiento y solo recibieron información sobre cuidados posturales, actividades físicas y miedo al movimiento. Mejoraron en la reducción del dolor, en el estado funcional, la fatiga y la movilización neurodinámica.
Tratamiento de terapia manual para pacientes con fibromialgia:
Según el estudio de Aguilar Ferrándiz et al50 los pacientes que recibieron el tratamiento de terapia manual mejoraron respecto al grupo control, que no recibió tratamiento de ningún tipo, tuvieron mejoras significativas en la intensidad del dolor (McGill), la sensibilidad a la presión del dolor generalizado (método ACR), impacto sobre la salud física y mental (FIQ), la calidad del sueño (PSQI) y los síntomas depresivos (CES-D) (p<0,01).
Respecto a la diferencia de resultados por sexo, las mujeres tuvieron mayores mejoras en la reducción del dolor y el impacto de los síntomas (FIQ), mientras que los hombres mejoraron más en la sensibilidad de los puntos dolorosos y los síntomas depresivos.
Tratamientos de inducción miofascial en pacientes con fibromialgia:
Según el estudio de Adelaida María Castro Sánchez et al51 se produjo una mejora significativa tras el tratamiento de inducción miofascial en el grupo experimental, mejorando en la sensibilidad de los puntos dolorosos (p<0,05), en la intensidad del dolor (p<0,032), la función física (p<0,029) y la gravedad clínica (p<0,039). A los 6 meses, las mejoras se redujeron sensiblemente en todas las variables. Finalmente al año, solo hubo mejoras en un par de puntos sensibles, en el ámbito afectivo, en el número de días de sentirse bien y en la gravedad clínica (estado físico). El grupo control no obtuvo mejoras.
Según el estudio de Adelaida María Castro Sánchez et al52 el grupo experimental que recibió masaje y liberación miofascial obtuvo mejoras significativas tras la realización del tratamiento (p<0,05). Se producen mejoras en la percepción del dolor, mejoras en los
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-
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puntos dolorosos, ansiedad, estado físico y calidad del sueño después del tratamiento y un mes más tarde, siendo la depresión el único valor que no mejora. Finalmente, a los seis meses solo hay mejoras en la percepción del dolor (p<0,047), la duración del sueño (p<0,047) y un punto doloroso. El grupo placebo no notó mejorías.
Tratamiento de terapia craneosacral en pacientes con fibromialgia:
Según el estudio de Sánchez Labraca et al53 el grupo experimental que fue tratado con terapia craneosacral obtuvo mejoras significativas en el número de puntos dolorosos, así como mayor mejoría general y de estado físico, con valores inferiores a p<0,05 (valor de confianza de la variable de estudio). El grupo placebo no obtuvo mejoras. A los dos meses, también se percibieron mejoras, aunque se redujo el número de puntos dolorosos y los valores de mejoría y estado físico. Finalmente, al año post-tratamiento, hubo mejoras en cuatro puntos dolorosos y mejoría general en el paciente (p<0,048). No hubo cambios en la composición corporal ni mejoras en la variabilidad del ritmo cardíaco de los pacientes en todo el seguimiento (p>0,05).
Tratamiento de manipulación cervical en pacientes con fibromialgia:
Según el estudio de Ibrahim M. Moustafa54 revela que tras la aplicación del tratamiento a ambos grupos, ambos presentan semejantes mejorías en calidad del sueño, depresión, ansiedad, dolor, puntos dolorosos, calidad de vida (p<0,0005). Sin embargo, en los parámetros posturales, el grupo experimental, grupo que se manipuló además del tratamiento multidisciplinar, obtiene mejoras significativas en inclinación de tronco, lordosis lumbar, cifosis dorsal, desequilibrio de tronco, inclinación de pelvis y rotación de la superficie (p<0,0005). En el seguimiento al año del estudio, las mejoras del grupo control se redujeron hasta los valores iniciales. Por el contrario, las mejoras se confirmaron en el grupo experimental en todos sus parámetros (p<0,0005).
Tratamiento de acupuntura en pacientes con fibromialgia:
Según Hadianfard MJ et al55 el grupo experimental tratado con acupuntura tuvo mayores mejoras que el grupo control (tratado con fármacos). La intensidad del dolor se redujo significativamente a las dos semanas en el GE respecto al GC (p<0,0001). Sin embargo, a las 4 y 8 semanas estas mejoras en el dolor disminuyeron y ambos grupos se equipararon (p>0,05). El número de puntos dolorosos se redujo significativamente en la 2o y 4o semana en el GE respecto al GC (p<0,05). Respecto al estado físico y mental del paciente (FIQ), a la 4o semana se percibe la mayor diferencia entre GE y GC (p=0,007). Se traduce
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en una mayor mejora en el grupo de acupuntura, sobre todo ansiedad y fatiga (p<0,05). Estos pacientes fueron de nuevo evaluados al año del tratamiento, y no hubo mejoras en ninguno de los grupos.
Según el estudio de Marchesini Stival et al56 el grupo experimental que recibió tratamiento de acupuntura tuvo mayores mejoras (p=0,0001) que el grupo control que recibió un tratamiento simulado de acupuntura (p=0,06) pero sus mejoras no son significativas (p>0,05). Estos resultados se obtuvieron inmediatamente después del tratamiento (1 sesión). Sin embargo, con el coeficiente de Cohen, ambos resultados son positivos ya que el GC obtiene d=0,62 (efecto medio) y el GE obtiene d=1,17 (efecto largo).
Tratamiento de estimulación nerviosa transcutánea (TENS) en pacientes con fibromialgia: Según el estudio de Dana L Daley et al57 el grupo de TENS activo obtuvo mejoras significativas en el dolor (p<0,05) respecto al grupo placebo y no TENS durante el movimiento (prueba de caminar 6 minutos de forma rápida y cómoda según la capacidad aeróbica del paciente), pero no en reposo. De igual forma ocurre con la fatiga, disminuye en movimiento en grupo TENS activo respecto al placebo (p<0,05) y el no TENS (p<0,01), pero no en reposo.
Respecto a los puntos sensibles, disminuyen en la zona cervical en TENS activo comparado con no TENS (p<0,05) pero no con el placebo. En la zona lumbar, se producen mejoras significativas en el grupo TENS activo respecto a los otros dos (p<0,05). Fuera de estas zonas, mejora el grupo TENS activo respecto al no TENS en los puntos sensibles de los MMII (p<0,05).
Hubo mejoras del grupo TENS activo en la modulación del dolor, respecto al placebo (p<0,05) y no TENS (p<0,01).
No hay cambios significativos en la función (postura, movimiento articular) en grupo placebo y no TENS. En grupo activo la mejora no es estadísticamente significativa.
Tratamiento con terapia combinada (TC) (Ultrasonidos y corrientes interferenciales) en pacientes con fibromialgia:
Según el estudio de Azevedo Moretti et al58 en el G1 (tratamiento TC 1 vez en semana) y el G2 (tratamiento TC 2 veces en semana) no se observan diferencias significativas respecto a la sensibilidad de los puntos dolorosos. Pero si hay mejoras en ambos grupos respecto al pre y post-tratamiento (p<0,005 y p<0,001).
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Respecto a la calidad del sueño, no hubo diferencias entre grupos (p=0,688), aunque si mejoró respecto a los valores pre-tratamiento (p<0,005 y p<0,05 respectivamente).
Los resultados de calidad de vida no muestra diferencias entre ambos grupos (p=0,515). Sin embargo, hay mejoras respecto a los valores pre-tratamiento (p<0,005 y p<0,05 respectivamente).
Los valores de dolor (VAS y VAS7) no muestran diferencias entre ambos grupos (p=0,162 y p=0,171), pero sí tuvieron mejoras respecto a los valores pre-tratamiento.
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5. DISCUSIÓN
El Síndrome de Fibromialgia es una enfermedad que representa un verdadero problema en los pacientes que lo sufren, padeciendo dolor generalizado por todo el cuerpo y presentando multitud de síntomas que disminuyen su calidad de vida. Además, su desconocida etiología ahonda más en la dificultad para buscar un tratamiento eficaz para disminuir o subsanar los problemas derivados de la enfermedad. Lo que parece claro es que no es un proceso inflamatorio y tampoco exclusivamente muscular, ya que el paciente experimenta cambios en el sistema nervioso central, en la fascia o en la función de los neurotransmisores. El objetivo del tratamiento tanto farmacológico como fisioterápico ha ido encaminado a disminuir el dolor y mejorar los síntomas, sin embargo, solo hay mejoras a corto plazo. En esta revisión sistemática se ha analizado la efectividad que puede desempeñar la fisioterapia en este síndrome tan complejo, comparando el efecto de tratamiento de Terapia Manual y de Electroterapia en pacientes con fibromialgia. Se han recogido 10 artículos publicados en los 5 últimos años con una alta calidad metodológica (al menos 5 puntos sobe 10 en la escala PEDro.
Rodríguez Torres et al49 estudiaron la efectividad de un tratamiento activo de neurodinámica para mejorar el dolor, los síntomas y el rango de movimiento en la movilización neuromeníngea, el estado funcional y la fatiga en pacientes con fibromialgia. Se compararon dos grupos, uno experimental que recibió un programa de movilización activa de neurodinámica durante 8 semanas (nervio mediano, cubital, radial, peroneo profundo y tibial) y otro que no recibió tratamiento. Hubo mejoras significativas en la sintomatología en el grupo experimental respecto al control. Los ejercicios activos permiten al paciente controlar la tensión y perciben mejor la aparición del dolor, evitando la sobrecarga mecánica y los efectos nocivos. Por otro lado, la movilización de un nervio puede reducir la tensión dentro del nervio, mejorando el transporte axonal y la conducción nerviosa59, aliviando la sintomatología del paciente ya que pueden disminuir los estímulos nocivos que llegan a las neuronas del asta dorsal que aumentan la respuesta neuronal. Los resultados del estudio determinan que un programa activo de ejercicios de neurodinámica produce efectos beneficiosos en los pacientes a corto plazo, quedando la limitación del estudio a largo plazo.
Según Liptan32 una posible disfunción de la fascia puede dar lugar a dolor generalizado y sensibilización central. El aumento de la tensión fascial provocará la irritación prolongada de
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los nociceptores fasciales, desencadenando la sensibilización central. Castro Sánchez et al51, 52 realizaron dos estudios para comprobar el efecto de las técnicas de liberación miofasciales en los pacientes con fibromialgia. En el primero estudiaron sus efectos sobre el dolor, la función física y la estabilidad postural. Un grupo experimental recibió un tratamiento de 10 técnicas miofasciales (liberalización de la fascia profunda de la región temporal, liberación suboccipital, compresión-descompresión de la ATM, liberación de la región pectoral, liberación de la fascia cervicodorsal, liberación transversal del diafragma, descompresión lumbosacra, liberación de la fascia del psoas y liberación de la fascia del cuadrado lumbar) 2 veces/semana durante 20 semanas en 60 minutos. El grupo control recibió un simulacro de onda corta y ultrasonidos en la región cervical, dorsal y lumbar. Se obtuvieron mejoras en el grupo experimental respecto al control, que no mejoró, pero esas mejoras se redujeron gradualmente al año post- tratamiento, notando pocas mejorías. En el segundo estudio, se buscó la eficacia del tratamiento sobre el dolor, la ansiedad, la calidad del sueño y la calidad de vida. Comparó un grupo experimental que recibió un tratamiento con técnicas de liberación miofascial (liberación fascial de la inserción temporal, liberación de la hoz de cerebro por elevación frontal, liberalización de la tienda del cerebelo mediante sincronización de los temporales, liberación de la fascia cervical, liberalización de la fascia torácica anterior, liberalización de la fascia pectoral, descompresión lumbosacra, deslizamiento transversal de flexores de muñeca y de dedos, liberalización de la fascia del cuádriceps) 1vez/semana durante 20 semanas en 90 minutos y otro que recibió un tratamiento un tratamiento simulado de magnetoterapia cervical y lumbar. Tras el tratamiento, mejoraron todas las variables del grupo experimental salvo la depresión respecto al grupo control. A los seis meses, las mejoras volvieron a disminuir, como en el anterior estudio. Pilat60 sugirió en su estudio que en el tejido fascial se producen patrones de atrapamiento que pueden aparecer cuando un segmento del cuerpo deja de recibir estímulos apropiados, estableciéndose un proceso patológico de circulación deficiente y limitaciones en el suministro de nutrientes en el tejido conectivo, con su consiguiente densificación, conduciendo a limitaciones en la movilidad. La terapia miofascial puede actuar liberando estos atrapamientos en el tejido fascial y reduciendo la tensión muscular que provoca. Ambos estudios determinan que el tratamiento miofascial y el masaje producen beneficios en el paciente, sin embargo estos serian a corto plazo.
Aguilar Ferrándiz et al50 realizaron un estudio utilizando un protocolo de terapia manual para mejorar el dolor y varios síntomas en pacientes con fibromialgia. El estudio comparó los efectos de un tratamiento de un grupo de pacientes que recibió terapia manual y otro grupo control que no recibió tratamiento para estudiar su efecto sobre el dolor, la función física, la
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calidad del sueño, los síntomas depresivos y la sensibilidad de los puntos dolorosos. El programa de terapia manual incluía la liberación suboccipital, pectoral y del diafragma, descompresión lumbosacra, liberación de la fascia del psoas y maniobra de manipulación de alta velocidad torácica en prono. Los resultados arrojaron mejoras en todas las variables en el grupo experimental y ninguna en el control. En lo que se refiere a diferencias entre sexos, hombres y mujeres representan idénticos resultados en calidad del sueño y en la sensibilidad de los puntos sensibles. Sin embargo, las mujeres mejoran más en la reducción del dolor y la función física y los hombres en síntomas depresivos y en el recuento de puntos sensibles. Este estudio solo estudia el corto plazo del efecto de la terapia empleada, por lo que habría que realizar más estudios para comprobar su validez, así como para la diferencia entre ambos sexos, siendo este estudio el único que compara los resultados entre hombres y mujeres.
Otra terapia utilizada para tratar el síndrome de fibromialgia es la terapia craneosacral. Un estudio realizado por Matarán - Peñarrocha et al61 afirmó que la terapia craneosacral contribuye a mejorar la calidad de vida, el estado de ánimo, el descanso nocturno y la función física en pacientes afectados por la enfermedad. Sánchez Labraca et al53 realizaron un estudio para comprobar el efecto de la terapia craneosacral en pacientes con fibromialgia. Se formaron dos grupos, uno experimental que recibió un tratamiento de terapia cranesacral (liberación del diafragma pélvico, liberación de la faja escapular, elevación frontal y parietal, compresión-descompresión de la fascia esfenobasilar, descompresión de la fascia temporal, compresión- descompresión de la articulación temporomandibular (ATM) y elevación del tubo dural) 2 veces/semana durante 20 semanas en 60 minutos mientras que el grupo control recibió un tratamiento simulado de magnetoterapia (cervical, dorsal, lumbar) durante 30 minutos. El resultado del estudio post-tratamiento fue que hubo mejoras significativas en el grupo experimental respecto al grupo control, mejorando el número de puntos sensibles, estado físico y mejoría general. En las siguientes evaluaciones a los dos meses y al año, estas mejoras descendieron hasta solo mejorar su estado general y varios puntos sensibles. El ritmo cardíaco no mejoró en toda la evaluación, por lo que no se puede informar sobre sus efectos sobre el sistema nervioso autónomo. Esta intervención mejora la sintomatología del dolor a corto y medio plazo en pacientes con fibromialgia.
La manipulación cervical superior en pacientes con fibromialgia fue objeto de estudio por Moustafa IM et al54. Todos los pacientes debían tener disfunción en flexión-rotación en C1-C2. Se realizaron dos grupos, un grupo experimental con un tratamiento multidisciplinar (programa de educación 1 vez/semana en 1 hora, terapia cognitiva conductual 1 vez/semana en 1 hora, programa de ejercicios como relajación y estiramientos 3 veces/semana en 1 hora)
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durante 12 semanas y la manipulación cervical (tanto de alta como de baja velocidad 3 veces/semanas en 4 semanas, pero después recibió 1 manipulación semanal durante 8 semanas) y otro grupo control que solo recibió terapia multidisciplinar durante 12 semanas. Los dos grupos experimentaron semejantes mejoras en los síntomas de la fibromialgia (dolor, ansiedad, depresión, calidad del sueño, número de puntos sensibles) a las 12 semanas, salvo que el grupo experimental mejoró su postura corporal. Sin embargo, la evaluación anual señaló que el grupo experimental desarrolló una mejora continua en la sintomatología respecto al otro grupo, que retrocedió a los valores iniciales. Según los autores del estudio, esto puede ser debido a la normalización de la entrada aferente de estímulos de la columna cervical superior, creyéndose que las articulaciones cervicales superiores tienen el mayor número de receptores de la columna cervical. Esta explicación ha sido reforzada por otros estudios que han informado que la manipulación cervical superior es importante para la restauración de la entrada de impulsos aferentes normales al sistema nervioso central62. Esta intervención muestra mejoras a largo plazo.
El estudio realizado por Hadianfard MJ et al55 comparó el efecto de la acupuntura y la fluoxetina en pacientes con fibromialgia. El grupo que recibió acupuntura en nueve puntos (ST- 36 o Stomach Meridian-36, GB-34 Gall Bladder Meridian-34, RN-6 o Ren Meridian-6, SP-6 o Spleen Meridian-6, LI-4 o Large Intestine Meridian-4, ST-44 o Stomach Meridian-44, BL-40 o Bladder Meridian-40, HT-7 o Heart Meridian-7, DU-20 o Governing Vessel-20) de forma bilateral 3 veces/semana durante 2 semanas en 30 minutos. El grupo control que recibió tratamiento de fluoxetina tomó una dosis diaria de 20 mg durante 8 semanas. La intensidad del dolor y el número de puntos sensibles mejoran en las primeras semanas, un 88% y un 79% respectivamente. La ansiedad y la depresión también mejoran respecto al grupo control. Sin embargo, la evaluación al año no presenta beneficios de ningún tipo. Además, el tratamiento fisioterápico presenta mayores beneficios que el farmacológico, por lo que siempre será más positivo para el paciente tratarlo con terapias físicas y no químicas. Otro estudio realizado por Marchesini Stival et al56 estudio el efecto inmediato de un tratamiento de acupuntura frente a otro de acupuntura superficial para reducir la intensidad del dolor. El grupo experimental recibió acupuntura (puntos correspondientes a bazo, pericardio, estómago, intestino grueso, hígado y corazón de manera bilateral) y el control recibió acupuntura de manera superficial, ambos 20 minutos. En la evaluación, el grupo experimental obtuvo mayores mejoras que el control, que las tuvo también pero en menor medida. Además la acupuntura es una terapia económica y rentable y la punción no es dolorosa, por lo que sería una buena terapia para reducir síntomas, en especial el dolor, especialmente a corto plazo.
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La aplicación de electroterapia puede ser útil para disminuir la sintomatología en los afectados. El uso de la Terapia Combinada (ultrasonido y corrientes interferenciales) fue motivo de estudio para Moretti et al58 en el que se formaron dos grupos, uno que recibió 1 sesión/semana y otro grupo que recibió 2 sesiones/semana durante 12 semanas. Hay estudios que demuestran que el uso de corrientes interferenciales (ITF) puede inhibir la entrada de estímulos nociceptivos, debido a la estimulación de las fibras aferentes que inhiben la entrada de estímulos dolorosos en el asta posterior de la médula63. Los resultados mostraron que ambos grupos mejoraron en calidad de vida, calidad del sueño y menor intensidad del dolor y sensibilidad de los puntos sensibles pero sin diferencias significativas entre ellos, por lo que no hay diferencia entre aplicar TC una y dos veces a la semana. Estos resultados fueron similares al ensayo de Almeida et al64, en el que el tratamiento de TC fue eficaz en calidad de vida, del sueño y en disminución del dolor. Una limitación del estudio fue que no hace seguimiento a largo plazo del estudio.
Por otro lado, algunos estudios sugieren que el TENS reduce una mayor excitabilidad de las neuronas en las vías de dolor y activa los mecanismos inhibitorios del dolor para reducir la hiperalgesia65. Dailey et al57 realizaron un estudio comparando el efecto del TENS en pacientes con fibromialgia. Se realizaron tres grupos (TENS activo, TENS placebo y No TENS) que recibieron TENS en reposo (30 minutos) y después realizaron pruebas físicas en movimiento con las corrientes (30-45 minutos). Como resultado, el grupo TENS mejoró el dolor y la fatiga en movimiento, pero no en reposo. También hubo mejoras significativas en las zonas cervical y lumbar, aunque no hubo mejoras del grupo activo en el rango articular ni en la postura. Las mejoras durante el movimiento sugieren que la práctica de ejercicio también es positiva para los enfermos de fibromialgia.
Parámetros como el dolor, fatiga, depresión, ansiedad, calidad del sueño, recuento de los puntos sensibles y su sensibilidad, son las variables que más se han utilizado para valorar las mejoras en los pacientes. Con las terapias anteriormente descritas, mejoran todas. Sin embargo, la amplia mayoría solo lo hacen a corto plazo, quedando patente la complejidad del síndrome y el largo camino para encontrar tratamientos efectivos para el largo plazo. Estas técnicas se podrían complementar, y llevarlas a cabo de manera conjunta junto a otras actividades y fármacos, realizando un trabajo multidisciplinar, que se ha visto en otros estudios que puede ser efectiva a corto plazo38.
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6. CONCLUSIONES
Tras el análisis de los estudios seleccionados para la realización de esta revisión se ha encontrado evidencia moderada de las diferentes técnicas empleadas, tanto de terapia manual como de electroterapia, y que mejoran los síntomas, a corto plazo, en los pacientes con fibromialgia.
Todas las terapias han ido encaminadas a aliviar los síntomas generales de la enfermedad, tales como dolor, la depresión, número de puntos sensibles o el estado funcional, y su resultado fue satisfactorio.
Otras técnicas como la terapia craneosacral o el TENS, tampoco ofrecieron mejorías significativas sobre la variabilidad del ritmo cardíaco y la composición corporal, ni sobre el rango de movimiento y postura respectivamente.
La técnica de manipulación cervical superior fue la única que produjo mejoras a largo plazo, tanto de postura (miofascial y TENS no la presentaron) como de síntomas. Las demás técnicas no ofrecieron mejoras de tanto recorrido.
La acupuntura condujo a una disminución del dolor inmediatamente después de una única sesión de tratamiento.
Las técnicas de electroterapia resultaron beneficiosas, tanto para disminuir el dolor como síntomas asociados como fatiga, calidad del sueño o calidad de vida, aunque el beneficio del TENS requiere ejercicio en movimiento.
En resumen, tanto la terapia manual como la electroterapia constituyen buenas terapias para aliviar los síntomas de fibromialgia pero se requieren más estudios para prolongar su efectividad en el tiempo.
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